Anmeldung zum Erft-Spendenlauf

Meldeschluß ist der 10. April 2012!

Etappen / Verbindliche Anmeldung:

  Felder mit einem * müssen unbedingt ausgefüllt werden!
Name: *  
Vorname: *  
Straße: *  
Postleitzahl: *  
Wohnort: *  
Verein:   
EMail-Adresse: *   an diese Adresse wird die Meldebestätigung geschickt
Telefon:  (Angabe freiwillig, aber sinnvoll, damit wir Sie
über kurzfristige Änderungen informieren können)
  Für alle Etappen an einem Tag benutzen Sie bitte das Utra-Etappen Formluar!
  Unterkunft von Freitag auf Samstag und Frühstück am Samstag (5 €)
  Teilnahme am Samstag (5 € Orga-Beitrag)  
  Etappe 1 Nettersheim - Bad Münstereifel am Samstag (11 km, 3,63 € Spende)
  Etappe 2 Bad Münstereifel - Euskirchen am Samstag (11 km, 3,63 € Spende)
  Etappe 3 Euskirchen - Hausweiler am Samstag (8 km, 2,64 € Spende)
  Etappe 4 Hausweiler - Blessem am Samstag (11 km, 3,63 € Spende)
  Etappe 5 Blessem - Sindorf/Horrem am Samstag (12 km, 3,96 € Spende)
  Etappe 6 Sindorf/Horrem - Bergheim am Samstag (12 km, 3,96 € Spende)
  Unterkunft von Samstag auf Sonntag und Frühstück am Sonntag (5 €)
  Teilnahme am Sonntag (5 € Orga-Beitrag)  
  Etappe 7 Bergheim - Bedburg am Sonntag (8 km, 2,64 € Spende)
  Etappe 8 Bedburg - Gustorf am Sonntag (11 km, 3,63 € Spende)
  Etappe 9 Gustorf - Wevelinghoven am Sonntag (7 km, 2,31 € Spende)
  Etappe 10 Wevelinghoven - Helpenstein am Sonntag (9 km, 2,97 € Spende)
  Etappe 11 Helpenstein - Neuss am Sonntag (9 km, 2,97 € Spende)
   
  Das Erft-Spendenlauf-T-Shirt (20 €)
Bemerkung: 
Bitte vor dem Absenden alle Angaben noch einmal überprüfen.